為幫助慢性脫髓鞘性脊髓炎病友重拾生活品質,本會特提供病友支持計畫以減輕家庭負擔。
補助對象
1.本協會正式會員(若未加入會員,請填寫入會申請單,並補繳納111年度入會費及年費,並提供繳費證明後,方符合資格)。
2.經由臨床診斷為慢性脫髓鞘性脊髓炎患者(備註:限具健保事審通過可使用免疫球蛋白治療者)
3.符合以下藥品治療條件:現正接受免疫球蛋白治療,經醫師評估現行劑量不足以控制病情者
4.經濟條件為中低收入戶者為優先

受理日期
自公告日起至2022年12月31日(以郵戳為憑),符合審查資格者預計於30個工作日內完成撥款。

補助金額
補助申請每人每次限申請1次2個療程,且每年總申請次數以2次為限,補助申請通過與否,以及相關補助金額(憑用藥收據補助部份金額,上限10萬/次),由本會審核並視個案狀況予以核定金額。

申請流程
1.請備齊附件資料
¨補助計畫之申請表         ¨醫師診斷書(6個月內)          ¨用藥收據
¨個人資料告知暨同意書     ¨病歷摘要/出院摘要(需由醫院核發的正本)   ¨中低收入證明
2.
寄送文件、等待審核
將申請文件以信封袋密封,註明以下收件單位和地址後寄出、或以Email方式寄出,協會將於收件後14個工作天內回覆審查結果。
Email:twpnsa@gmail.com
地址:(10550)台北市松山區南京東路四段45號4樓
收件人:台灣週邊神經疾病關懷協會「慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫專案小組」收
電話:0905-372-955
3.
協會審核
將以Email通知是否通過
4.審核通過
協會撥款會依據藥品使用收據核發補助金額。

注意事項
1.申請人所提供之資料受到個人資料保護法之保護
2.專案小組收到資料後,將於7個工作天內與您聯絡,確認收件。
3.所有申請文件不論通過補助與否,一律不予退件,如有需要請自行留存備份。
4.如有未盡詳細事宜,以主辦單位公告為主,主辦單位保留修改補助辦法之權利。         

【相關表單下載】
慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫申請辦法
慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫申請表
個人資料告知暨同意書

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