慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫申請辦法

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為幫助慢性脫髓鞘性脊髓炎病友重拾生活品質，本會特提供病友支持計畫以減輕家庭負擔。

補助對象
1.本協會正式會員(若未加入會員，請填寫入會申請單，並補繳納113年度入會費及年費，並提供繳費證明後，方符合資格)。
2.經由臨床診斷為慢性脫髓鞘性脊髓炎患者(備註：限具健保事審通過可使用免疫球蛋白治療者)
3.符合以下藥品治療條件：現正接受免疫球蛋白治療，經醫師評估現行劑量不足以控制病情者
4.經濟條件為中低收入戶者為優先

受理日期
自公告日起至2024年6月30日(以郵戳為憑)，符合審查資格者預計於30個工作日內完成撥款。


補助金額
補助申請每人每次限申請1次2個療程，且每年總申請次數以2次為限，補助申請通過與否，以及相關補助金額(憑用藥收據補助部份金額，上限5萬/次)，由本會審核並視個案狀況予以核定金額。

申請流程

1.請備齊附件資料

(1)補助計畫之申請表  (2)醫師診斷書(6個月內)   (3)用藥收據  (4)個人資料告知暨同意書   (5)病歷摘要/出院摘要(需由醫院核發的正本)   (6)中低收入證明

2.寄送文件、等待審核
將申請文件以信封袋密封，註明以下收件單位和地址後寄出、或以Email方式寄出，協會將於收件後14個工作天內回覆審查結果。
Email：twpnsa@gmail.com
地址：(710)台南市永康區東橋五路121號
收件人：台灣週邊神經疾病關懷協會「慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫專案小組」收
電話：0988-051-762 吳先生

3.協會審核
將以Email通知是否通過

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4.審核通過
協會撥款會依據藥品使用收據核發補助金額。

注意事項

1.申請人所提供之資料受到個人資料保護法之保護

2.專案小組收到資料後，將於7個工作天內與您聯絡，確認收件。

3.所有申請文件不論通過補助與否，一律不予退件，如有需要請自行留存備份。

4.如有未盡詳細事宜，以主辦單位公告為主，主辦單位保留修改補助辦法之權利。         

【相關表單下載】
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慢性脫髓鞘性脊髓炎病友支持計畫申請表
個人資料告知暨同意書
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