台大醫院神經部主治醫師 謝松蒼教授
什麼是CIDP？
CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy)中文稱為「慢性脫髓鞘多發性神經炎」，是一種自體免疫失調引發的神經發炎，每十萬人中約有1~9個人會罹患此疾病。典型的CIDP疾病症狀，通常有三個顯著特徵：慢性、漸漸惡化、復發於遠、近端神經造成的感覺異常及肌肉無力、肌腱反射延遲，病發的時間最短為8週左右。[1, 5]另一方面，有些類似症狀的患者病程快速，則可能為急性發炎性脫髓鞘多神經根神經病變，又稱為格林─巴利症候群（Guillain-Barré Syndrome），但暫不在本文討論之內。
CIDP根據不同臨床表現、電生理特徵有多種亞型，最常見的為典型CIDP，盛行率比例為51%，如圖一的最左邊。而由多種亞型可知，此疾病並非單一病因，可能涵蓋了多種相關症狀。[1,2,5]近年來更多研究顯示，約10%病患體內有IgG4自體抗體，會主動攻擊髓鞘上的相關蛋白質，這些病患大多具有非典型CIDP的臨床表徵，但其主因並非為去髓鞘化或是神經發炎現象，故有些文獻將之歸為「類CIDP的神經髓鞘蛋白病變 (CIDP-like chronic nodoparanodopathies)」。[5-8]
圖一[2]：CIDP各亞型的常見臨床部位、盛行率比例及其電生理特徵。
CIDP的成因
CIDP主要為自體免疫失調引發的神經生理相關症狀，故須先簡單了解正常神經生理的構造，才能了解到底是何處出了問題。
我們的身體中有神經連結負責傳遞訊息，就好像一條條高速光纖網路，負責傳遞我們大腦控制身體的訊號。而這些網路，又分為中央政府專用的系統：中樞神經系統CNS (central nervous system)；及地方機關的系統：周邊神經系統PNS (peripheral nervous system)。
中樞神經系統相當重要，包括大腦、脊椎，負責接受外部訊息，再整合後作出決策並傳達給周邊神經系統；周邊神經系統則是控制手、腳等周邊器官，負責執行中央神經系統給出的指令。兩者相輔相成，正常情況下會合作無間、快速有效地完成我們日常所需的工作。
周邊神經系統，由許許多多的周邊神經元組成，再加上許旺氏細胞(Schwann cell)所構成的髓鞘，就類似光纖網路線外包覆的絕緣材質，保護著電位訊號的傳遞。CIDP的成因，主要是周邊神經元的髓鞘發炎破損造成。試想，光纖網路線外包覆的絕緣材質如果脫落，是不是將會導致訊號異常或錯誤的情況？如圖二。
圖二[1]：正常情況下，髓鞘保護著神經元，且幫助神經電位傳導。但CIDP患者的髓鞘被自體免疫攻擊，導致異常。
為什麼會這樣呢？目前證據顯示CIDP為一自體免疫機制所導致的疾病。CIDP患者的T細胞及B細胞過於活化，兩者間協同攻擊自體的周邊神經元。長期的「誤擊友軍」，令周邊神經元長期處於發炎狀態，使得神經髓鞘剝落，進而導致周邊神經傳導失靈，如圖三的神經元切片所示。
圖三[4]：CIDP患者的周邊神經切片。A.黑色部位為神經髓鞘，可以觀察到斷裂現象。B. 神經髓鞘剝落後重新生成。C,D. 斷裂的髓鞘 E-G. 原本的髓鞘斷裂後再重新生成新的髓鞘。
CIDP的診斷
因CIDP沒有特定的生物指標(biomarker)，故主要以臨床表現、神經傳導檢查之電生理數據作為準則，判定周邊神經去髓鞘化的證據；證明其罹患CIDP，並進一步分類屬於哪一種亞型。目前具公信力的準則為歐洲神經學會聯盟暨周邊神經學會(European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society, 簡稱EFNS/PNS)共同制定之診斷及治療準則[3]。
臨床診斷：臨床上若發現腦脊髓液蛋白(CSF protein)升高，神經影像之神經叢與神經根部有異常，及神經切片發現脫髓鞘的病理現象，皆有可能是罹病的客觀證據。[1,5]神經影像以神經磁振造影(MRI)及神經超音波為主；MRI通常用來針對神經叢檢測是否有神經增大或神經訊號增強情況，也可用來診斷電生理訊號正常之疑似CIDP患者。[5]
電生理診斷：電生理診斷，主要是檢查至少兩個神經元中是否有下述情形：具有運動神經元表層神經脫鞘、遠端潛時延長、神經傳導速度減慢、F波延時、及部分運動傳導阻滯。[1]
另外需要注意的是，在亞型中有所謂純感覺神經元CIDP (pure sensory CIDP)，如圖一右二，其運動神經元傳導為正常，沿用EFNS/PNS準則有可能無法正確診斷，故在電生理診斷部份，需以感覺神經元刺激電位來檢查該個案之感覺神經元遠區神經系統。[1]
CIDP的肢體麻木及無力的症狀，在神經內科臨床上表現並不罕見，鑑別診斷從中樞到週邊神經系統疾病都有可能。CIDP臨床症狀表現多樣化，而且缺乏特定生物標記，致此疾病不容易被發現及診斷。希望能藉由衛教分享，增加大眾對疾病的辨識度，提升疾病警覺性；如有發現疑似症狀，可在疾病早期至神經內科門診檢查，如果確診就應該積極治療，減少因過晚就醫所造成不可逆之神經學損傷。
[1]Mathey EK, Park SB, Hughes RA, Pollard JD, Armati PJ, Barnett MH, Taylor BV, Dyck PJ, Kiernan MC, Lin CS. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from pathology to phenotype. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Sep;86(9):973-985.
[2]Lehmann HC, Burke D, Kuwabara S. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: update on diagnosis, immunopathogenesis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Sep;90(9):981-987.
[3]Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, Avau B, Vankrunkelsven P, Allen JA, Attarian S, Blomkwist-Markens PH, Cornblath DR, Eftimov F, Goedee HS, Harbo T, Kuwabara S, Lewis RA, Lunn MP, Nobile-Orazio E, Querol L, Rajabally YA, Sommer C, Topaloglu HA. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. J Peripher Nerv Syst. 2021 Sep;26(3):242-268.
[4]Dyck PJB, Tracy JA. History, Diagnosis, and Management of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc. 2018 Jun;93(6):777-793.
[5]Bunschoten C, Jacobs BC, Van den Bergh PYK, Cornblath DR, van Doorn PA. Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol. 2019 Aug;18(8):784-794.
[6]Uncini A, Vallat JM. Autoimmune nodo-paranodopathies of peripheral nerve: the concept is gaining ground.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 89: 627–635.
[7]Vural A, Doppler K, Meinl E. Autoantibodies against the node of ranvier in seropositive chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: diagnostic, pathogenic, and therapeutic relevance.Front Immunol 2018; 9: 1029.
[8]Uncini A, Kuwabara S. Nodopathies of the peripheral nerve: an emerging concept. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015; 86: 1186–1195.