高雄長庚醫院神經科 蔡宛蓁醫師
前言周邊神經病變的原因較為複雜，所以其體現的症狀也有諸多樣貌，這些原因如之前的簡介中所提到的，有些可能因糖尿病、其他治療（如化療）的副作用、自體免疫失調、遺傳性疾病所導致。病因雖然複雜，但根據大規模的臨床試驗及治療經驗，仍有藥物可減輕病人的症狀。
在周邊神經病變的治療上可分為兩大部分：一是針對其病因治療，例如糖尿病誘發的周邊神經疼痛，必須做好血糖控制及足部護理；與免疫相關的疾病如慢性脫髓鞘性多發性神經炎(Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)，則使用免疫球蛋白或類固醇、血漿置換術等來控制病因。二是以藥物減輕周邊神經傷害及疼痛感，尤其周邊神經疼痛較難以忍受，也是在治療上的重點。[1]周邊神經疼痛的治療根據統計，在一般人中存在周邊神經疼痛的比例約為1~8%左右，但如果是在特定情況下所產生的周邊神經疼痛，人數比例就會比較高，例如糖尿病患者中高達26%，感染皰疹病毒者19%，或是手術後的病人約有10%。[2]
以下簡述神經疼痛中的治療階段，及較常見糖尿病併發神經疼痛的治療選擇。神經疼痛的治療階段[1]：
階段一
診斷評估以評估工具評估其引起疼痛的原因、心情、睡眠狀況及生活品質下降的程度，確定其為何種原因造成的神經疼痛。可以借助PainDETECT, DN4, and LANSS評估工具判斷是否有長期疼痛的情況。
階段二
轉介病因相關的專科根據病因轉介治療，如果為心情(mood)、睡眠狀況(sleep disorder)引起，則可令復健、身心科等介入。可以使用POMS, HADS, and Depression, Anxiety, StressScales (DASS)等評估工具判斷是否為以上因素引起的神經疼痛。
階段三 藥物治療
第一線治療：三環抗憂鬱劑(Tricyclic antidepressant, TCAs)或血清素-正腎上腺素再回收抑制劑(Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)或Gabapentanoids或外用止痛藥物(如貼布)，持續4~6周。
第二線治療：Tramadol或第一線藥物合併使用，持續4~6周。
第三線治療：由疼痛專科醫師評估，給予選擇性血清素回收抑制劑(serotonin-specific reuptake inhibitors, SSRIs)。
第四線治療：神經調控(Neuromodulations)。
第五線治療：低劑量鴉片類藥物(Opioids)，持續4~6周，定期3個月評估一次。
第六線治療：藥物投遞(Targeted drug delivery)，指直接將止痛藥物注射或藉由精密控制的幫浦投遞到腦脊髓液中，例如圖一所示的脊髓腔內注射(Intrathecal infusion)。
因人體的中樞神經被血腦屏障(Blood Brain Barrier)所保護，以此投遞方式可讓藥物不受血腦屏障的干擾，進而減低藥物劑量，同時大幅提升藥物作用，使用的藥物如嗎啡等；因使用的藥物有強烈成癮性，也是最後一線的止痛手段。[1]
圖一：脊髓腔內注射之示意圖[10]
糖尿病引起的神經疼痛糖尿病引起的神經疼痛(Diabetic Peripheral Neuropathic Pain, DPNP)
致病原因：因糖尿病患者具有慢性高血糖及心血管風險因子，其造成的代謝與微血管異常，易引發對稱性的、長度依賴性的多發性感覺運動神經病變[3]。藉由病理學研究，學術上發現病人有神經纖維數量減少、神經束內層血管受損，和位於神經外膜之動靜脈周邊微血管異常等現象[4]。許多因素都可能影響到代謝控制、微血管功能變化，以及彼此的交互作用，使周邊神經局部缺血，導致神經軸的損傷及功能喪失[5,6]，舉例來說：長期高血糖、微血管供血不足、與自體免疫引發的神經破壞等都可能影響周邊神經。[7]在治療上除了主要病因的治療外，也必須利用藥物來緩解疼痛的情況，以有效改善生活品質。根據2022年美國神經學會(American Academy of Neurology, AAN)所提出的臨床建議[8]，建議使用表1中之藥物，藉由不同的作用機轉緩解疼痛。使用藥物之前，也建議評估病人的心情及睡眠狀況，且應避免使用鴉片類(Opioids)的藥物於此類糖尿病引起的神經疼痛。
中文名稱 | 英文簡寫 | 英文成分名稱 |
三環抗憂鬱劑 | TCAs | Tricyclic antidepressant |
血清素-正腎上腺素再回收抑制劑 | SNRIs | Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors |
加巴噴丁[9] |
| Gabapentinoids |
表1. 2022美國神經學會建議糖尿病引起的神經疼痛止痛藥物治療選擇[8]
結語
以上簡單介紹了神經疼痛的治療階段，及神經疼痛的常用治療選擇。
我們應該要知道的是除了抑制因神經損傷帶來的疼痛及不適感，以短暫提升生活品質，讓我們能繼續正常的日常作息之外，長遠來看，仍要針對疾病的原因加以根治。
舉慢性脫髓鞘性多發性神經炎或糖尿病引起的神經疼痛為例，最重要的是與醫療團隊密切配合，排除體內自體免疫失調或長期高血糖的病因，保護周邊神經不再繼續受到侵襲；再結合適當飲食、復健及物理治療，把流失的肌肉訓練回來，才能夠真正有效改善生活品質，找回健康。
[1]Bates D, et al., A Comprehensive Algorithm for Management of Neuropathic Pain. Pain Med. 2019 Jun 1;20(Suppl 1):S2-S12.
[2]NICE. Neuropathic pain in adults: Pharmacological management in non-specialist settings. NICE, Clinical Guideline. 2013. Available at: nice.org.uk/ guidance/cg173.
[3]Tesfaye S, Boulton AJ, Dyck PJ, et al. Diabetic neuropathies: update on definitions,diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010;33:2285-93
[4]Tesfaye S, Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis andmanagement of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Metab Res Rev 2012;28Suppl 1:8-14
[5]Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA, et al. Vascular factors and metabolic interactionsin the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia 2001;44:1973-88
[6]Shakher J, Stevens MJ. Update on the management of diabetic polyneuropathies. Diabetes Metab Syndr Obes 2011;4:289-305
[7]Vinik A, Casellini C, Nevoret ML. Diabetic Neuropathies. In: De Groot LJ, Beck-Peccoz P, Chrousos G, et al., eds. Endotext. (South Dartmouth, MA) 2015.
[8]Raymond Price et al., Oral and Topical Treatment of Painful Diabetic Polyneuropathy: Practice Guideline Update Summary Report of the AAN Guideline Subcommittee Neurology® 2022;98:31-43.
[9][Internet]https://www.bbc.com/zhongwen/trad/world-49649676